Hjem
nyheder
Personale
Klinikken
Priser
Honorar tabel
Lånemuligheder
Henviser
Efter fjernelse af tand
Immidiat implantat
Kontrol implantat
Membranbehandling
Parodontose
Tandimplantat
Tandimplantat - medicin dagen efter
Henvisningsblanket
Kontakt
Henvisningsblanket
Patient:
*
Cpr.:
*
Navn:
*
Gade:
*
Postnr.:
*
By:
Tlf. privat:
Tlf. arbejde:
Mobilnr.:
*
Email
Henvisningsårsag:
Subjektiv:
Objektiv:
Medicin:
Kendte allergier :
Ønsket behandling:
Antal røntgen vedlagt. (sendes retur) :
Vedhæft røntgen
jpg,jpeg,JPEG,pdf,png,gif,bmp,rtg
Behandlingen haste
ja
nej
Henvisende tandlæges navn
*
Skriv koden
Send henvisningsblanket
Henvisningsblanket er sendt
Hjem
»
Siden kan desværre ikke findes.
Siden kan desværre ikke findes.
Siden kan desværre ikke findes.
Fortsæt